医薬品分割販売申し込みフォーム

  1. 医薬品分割販売申し込みフォーム

下記のフォームにご入力の上、開設許可証の写し(画像ファイル)をアップロードして下さい。
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薬局名称*
薬局ご担当者氏名*
氏: 名:
薬局ご担当者氏名(かな)*
氏: 名:
薬局所在地*

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(お申し込み後も、変更可能です)*
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