医薬品分割販売申し込みフォーム

    2. 医薬品分割販売申し込みフォーム

下記のフォームにご入力の上、開設許可証の写し（画像ファイル）をアップロードして下さい。
「確認する」ボタンを押し、入力内容をご確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。
(※推奨ブラウザ：Google chrome)

法人名*
法人代表者氏名*
氏： 名：
法人所在地*

〒 -

都道府県：

薬局名称*
薬局ご担当者氏名*
氏： 名：
薬局ご担当者氏名（かな）*
氏： 名：
薬局所在地*

〒 -

都道府県：

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FAX
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お支払い方法
（お申し込み後も、変更可能です）*
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●当月のご利用分を来月末日までにお支払い下さい。
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備考欄

薬局開設許可証の写し（PDFやJPEGなどの画像データ）をアップロードしてください。

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