医薬品分割販売申し込みフォーム

  1. 医薬品分割販売申し込みフォーム

下記のフォームにご入力の上、開設許可証の写し(画像ファイル)をアップロードして下さい。
「確認する」ボタンを押し、入力内容をご確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。
(※推奨ブラウザ:Google chrome)

法人名*
法人代表者氏名*
氏: 名:
法人所在地*

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都道府県:

薬局名称*
薬局ご担当者氏名*
氏: 名:
薬局ご担当者氏名(かな)*
氏: 名:
薬局所在地*

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都道府県:

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FAX
- -
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お支払い方法
(お申し込み後も、変更可能です)*
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●<Visa>または<Master>がご利用いただけます。

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 お支払方法:銀行振込
 お振込手数料:お客様負担 

●当月のご利用分を来月末日までにお支払い下さい。
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備考欄

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